Verhinderingsformulier

Verhinderingsformulier 16-04-2018

Uw gegevens worden via een beveiligde verbinding verzonden.
Enkele invulvelden hebben een rood sterretje *. Deze invulvelden met rood * zijn verplicht om in te vullen.

Uw voornaam en achternaam

Uw relatie tot degene voor wie u een verhindering voor een logopedie afspraak doorgeeft, is

Ik ben het zelf die logopedie krijgt.

Ik ben moeder van degene die logopedie krijgt.

Ik ben vader van degene die logopedie krijgt.

Ik ben voogd van degene die logopedie krijgt.

Ik ben opa of oma van degene die logopedie krijgt.

Ik ben leerkracht of intern begeleider van degene die logopedie krijgt.

Ik ben dochter of zoon van degene die logopedie krijgt.

Ik ben broer of zus van degene die logopedie krijgt.

Mobiel telefoonnummer

Telefoonnummer

Voornaam en achternaam van degene die voor een logopedie afspraak is verhinderd

Mobiel telefoonnummer

Telefoonnummer

E-mailadres

Datum van de logopedie afspraak die is verhinderd.

Tijdstip van de logopedie afspraak die is verhinderd.

Naam behandelend kinderlogopedist of logopedist

Wat is de plaats van de logopedie afspraak ?

Maasland

Maassluis

Maasdijk

Schipluiden

Den Hoorn

Delft

Datum verzending verhinderingsformulier invullen

Tijdstip verzending verhinderingsformulier invullen

Is de verhindering minimaal 24 uur of langer van te voren doorgegeven?

Ja, het is 24 uur of langer van te voren ten opzichte van het tijdstip van de logopedie afspraak.

Nee, het is minder dan 24 uur van te voren ten opzichte van het tijdstip van de logopedie afspraak.

Het is op dit moment later dan het tijdstip van de logopedie afspraak.

Ik weet

dat indien een behandeling binnen 24 uur tevoren is geannuleerd en er géén behandeling is geweest, de zorgverzekering ook géén behandeling kan vergoeden en dat deze niet bekostigd wordt door Kinderlogopedie & Logopedie Klaver 4.
Ik ontvang een factuur wegens een niet-nagekomen logopedie afspraak volgens wegblijftarief € 40,53. Deze factuur wordt naar het eerder door mij opgegeven e-mail adres verzonden. Deze factuur is voor mijn eigen rekening en betaal ik bij de eerstvolgende behandelsessie middels digitale betaling (mobiel bankieren) of contante betaling met gepast geld bij de behandelend logopedist. Als ik deze factuur niet in één keer kan voldoen, dan is er de mogelijkheid gebruik te maken van een betalingsregeling, waarbij ik in wekelijkse termijnen het verschuldigde bedrag aflos. Ik informeer bij de behandelend kinderlogopedist of logopedist daarnaar.

Ik laat de verhinderde logopedie afspraak

toch doorgaan door online logopedie met of zonder mijn kind erbij, dat is logopedie op afstand (internet-/telelogopedie) via het beeldscherm van mijn computer, notebook, tablet, of smartphone, middels een beveiligde video verbinding.
Ik vul voor dit doel mijn e-mail adres en mobiele telefoonnummer onderaan op dit scherm, in.
De behandeld kinderlogopedist of logopedist kan daarmee een link met inlogcode per e-mail of SMS naar mij toe sturen.
Ik ben op het tijdstip van de afspraak gereed voor online logopedie.
Online logopedie (internet-/telelogopedie) wordt door alle zorgverzekeraars vergoed.

toch doorgaan, mijn kind verschijnt met mij/de andere ouder/voogd/iemand die mij vertegenwoordigt (bijv. oma).

toch doorgaan, ik verschijn zélf zónder kind/de andere ouder/voogd/iemand die mij vertegenwoordigt (bijv. oma) verschijnt zónder kind.

in principe niet doorgaan, ik heb de afspraak minimaal 24 uur tevoren geannuleerd en wil de logopedie afspraak namelijk voor de zekerheid verzetten, want ik vermoed dat ik/mijn kind misschien ziek wordt.
Ik neem op de dag van de logopedie afspraak contact op als ik merk dat ik/mijn kind tóch op de logopedie afspraak kan verschijnen.
Neem ik geen contact op, dan verzoek ik de behandelend kinderlogopedist of logopedist contact met mij op te nemen, voor het maken van een nieuwe afspraak.

helemaal niet doorgaan, ik heb de afspraak minimaal 24 uur tevoren geannuleerd en aangezien de logopedie afspraak iedere week op dezelfde dag en hetzelfde tijdstip valt, wil ik daarom de logopedie afspraak verzetten naar de komende week dezelfde dag en hetzelfde tijdstip. De behandelend logopedist neemt telefonisch, via voicemail of e-mail ALLEEN contact met mij op, als deze nieuwe afspraak de praktijk niet schikt. Ik hou mijn telefoon, voicemail en binnenkomende e-mail daarvoor in de gaten. Hoor ik telefonisch, via voicemail of de e-mail niets, dan ben/is/zijn ik/mijn kind/wij komende week dezelfde dag hetzelfde tijdstip aanwezig.

helemaal niet doorgaan, ik heb de afspraak minimaal 24 uur tevoren geannuleerd en wil de logopedie afspraak verzetten.
Ik verzoek de behandelend kinderlogopedist of logopedist contact met mij hierover op te nemen.

helemaal niet doorgaan, ik heb de afspraak BINNEN 24 uur tevoren geannuleerd en ik kan de logopedie afspraak op geen enkele wijze door laten gaan. Online logopedie, dat is logopedie op afstand met of zonder kind erbij, door internet-/telelogopedie via het beeldscherm mijn computer, tablet of smartphone, middels een beveiligde videoverbinding,
is voor mij/ons GEEN mogelijkheid én ik/NIEMAND van ons kan op de logopedie afspraak verschijnen.
Ik weet dat als er géén behandeling is geweest, de zorgverzekering ook géén behandeling kan vergoeden en dat deze niet bekostigd wordt door Kinderlogopedie & Logopedie Klaver 4.
Ik ontvang een factuur wegens een niet-nagekomen logopedie afspraak volgens wegblijftarief € 40,53.
Deze factuur wordt naar het eerder door mij opgegeven e-mail adres verzonden. Deze factuur is voor mijn eigen rekening en betaal ik bij de eerstvolgende behandelsessie middels digitale betaling (mobiel bankieren) of contante betaling met gepast geld bij de behandelend logopedist.
Als ik deze factuur niet in één keer kan voldoen, dan is er de mogelijkheid gebruik te maken van een betalingsregeling.
Hierbij kan ik in wekelijkse termijnen het verschuldigde bedrag aflossen.
Ik kan bij de behandelend kinderlogopedist of logopedist hiernaar informeren.

Mijn e-mail adres en mobiele telefoonnummer voor online kinderlogopedie (met of zonder mijn kind erbij aanwezig) en logopedie.

Contracten met alle zorgverzekeraars.
Online Kinderlogopedie &
online Logopedie is gratis!

Contracten met alle zorgverzekeraars.
Online Kinderlogopedie &
online Logopedie is gratis!

Contracten met alle zorgverzekeraars. Online Kinderlogopedie & online Logopedie is gratis!

Contracten met alle zorgverzekeraars. Online Kinderlogopedie & online Logopedie is gratis!

Contracten met alle zorgverzekeraars.
Online Kinderlogopedie &
online Logopedie is gratis!

Contracten met alle zorgverzekeraars.
Online Kinderlogopedie &
online Logopedie is gratis!