Verhinderingsformulier - Logopedie Klaver 4

1 Stap 1

2 Stap 2

3 Stap 3

Uw gegevens worden via een beveiligde verbinding verzonden.
Enkele invulvelden hebben een rood sterretje *. Deze invulvelden met rood * zijn verplicht om in te vullen.
Uw voornaam en achternaam*
Vul uw eigen voornaam en achternaam in
Uw relatie tot degene voor wie u een verhindering voor een logopedie afspraak doorgeeft, is*
- Ik ben het zelf die logopedie krijgt.
- Ik ben moeder van degene die logopedie krijgt.
- Ik ben vader van degene die logopedie krijgt.
- Ik ben voogd van degene die logopedie krijgt.
- Ik ben opa of oma van degene die logopedie krijgt.
- Ik ben leerkracht of intern begeleider van degene die logopedie krijgt.
- Ik ben dochter of zoon van degene die logopedie krijgt.
- Ik ben broer of zus van degene die logopedie krijgt.
Mobiel telefoonnummer*
Vul uw eigen mobiele telefoonnummer in, waarop u bereikbaar bent
Telefoonnummer
Vul uw telefoonnummer in, waarop u bereikbaar bent.
Voornaam en achternaam van degene die voor een logopedie afspraak is verhinderd*
Vul de voornaam en achternaam in van degene die voor een logopedie afspraak is verhinderd.
Vul ‘idem’ in, indien de voornaam en achternaam hetzelfde is als de voornaam en achternaam die u hierboven bij deze stap heeft ingevuld.
Mobiel telefoonnummer
Vul het mobiele telefoonnummer in, waarop degene die voor een logopedie afspraak is verhinderd of diens ouder(s)/verzorger(s)/wettelijke vertegenwoordiger, bereikbaar zijn.
Vul ‘idem’ in, indien dit mobiele telefoonnummer hetzelfde is als het mobiele telefoonnummer dat u hierboven bij deze stap heeft ingevuld.
Telefoonnummer
Vul het telefoonnummer in, waarop degene die voor een logopedie afspraak is verhinderd of diens ouder(s)/verzorger(s)/wettelijke vertegenwoordiger, bereikbaar zijn.
Vul ‘idem’ in, indien dit telefoonnummer hetzelfde is als het telefoonnummer dat bij stap 1 is ingevuld.
E-mailadres*
Vul het e-mail adres in waarop inkomende e-mails vaak worden gelezen door degene die voor een logopedie afspraak is verhinderd of diens ouder(s)/verzorger(s)/wettelijke vertegenwoordiger.

Ik laat de afspraak*
- niet doorgaan. Ik wil de logopedie afspraak voor de zekerheid verzetten, want ik vermoed dat ik/mijn kind misschien ziek wordt.
  Ik neem op de dag van de logopedie afspraak contact op als ik merk dat ik/mijn kind tóch op de logopedie afspraak kan verschijnen.
  Neem ik geen contact op, dan verzoek ik de behandelend kinderlogopedist of logopedist contact met mij op te nemen, voor het maken van een nieuwe afspraak.
- niet doorgaan. De logopedie afspraak valt iedere week op dezelfde dag en hetzelfde tijdstip. Ik wil de logopedie afspraak verzetten naar de komende week dezelfde dag en hetzelfde tijdstip. De behandelend logopedist neemt telefonisch, via voicemail of e-mail ALLEEN contact met mij op, als deze nieuwe afspraak de praktijk niet schikt. Ik hou mijn telefoon, voicemail en binnenkomende e-mail daarvoor in de gaten. Hoor ik telefonisch, via voicemail of de e-mail niets, dan ben/is/zijn ik/mijn kind/wij komende week dezelfde dag hetzelfde tijdstip aanwezig.
- niet doorgaan. Ik wil de logopedie afspraak verzetten.
  Ik verzoek de behandelend kinderlogopedist of logopedist contact met mij hierover op te nemen.
Ik laat de afspraak*
- doorgaan met online logopedie, dat is logopedie op afstand door internet-/telelogopedie via het beeldscherm van mijn computer, tablet of smartphone, met of zonder mijn kind erbij.
  Internet-/telelogopedie wordt door alle zorgverzekeraars vergoed, behalve door zorgverzekeraars die vallen onder het label De Friesland, VGZ en Zilveren Kruis.
  Ik ben op het tijdstip van de afspraak, online op skype. Mijn skype-naam vul ik hieronder, bij de laatste vraag op het scherm, in.
- doorgaan: mijn kind verschijnt met mij/de andere ouder/voogd/iemand die mij vertegenwoordigt (bijv. oma).
- doorgaan: ik verschijn zélf zónder kind/de andere ouder/voogd/iemand die mij vertegenwoordigt (bijv. oma) verschijnt zónder kind.
- niet doorgaan. Ik kan de logopedie afspraak NIET door laten gaan. Online logopedie, dat is logopedie op afstand door internet-/telelogopedie via het beeldscherm mijn computer, tablet of smartphone, met of zonder kind erbij,
  is voor mij/ons GEEN mogelijkheid én ik/NIEMAND van ons kan op de logopedie afspraak verschijnen.
  Ik weet dat als er géén behandeling is geweest, de zorgverzekering ook géén behandeling kan vergoeden en dat deze niet bekostigd wordt door Kinderlogopedie & Logopedie Klaver 4.
  Ik ontvang een factuur wegens een niet-nagekomen logopedie afspraak volgens wegblijftarief € 40,53.
  Deze factuur wordt naar het eerder door mij opgegeven e-mail adres verzonden. Deze factuur is voor mijn eigen rekening en betaal ik bij de eerstvolgende behandelsessie, contant en met gepast geld.
  Als ik deze factuur niet in één keer kan voldoen, dan is er de mogelijkheid gebruik te maken van een betalingsregeling.
  Hierbij kan ik in wekelijkse termijnen het verschuldigde bedrag aflossen.
  Ik kan bij de behandelend kinderlogopedist of logopedist hiernaar informeren.
Mijn skype-naam
Vul hier uw skype-naam in
Ik weet*
- dat als er géén behandeling is geweest, de zorgverzekering ook géén behandeling kan vergoeden en dat deze niet bekostigd wordt door Kinderlogopedie & Logopedie Klaver 4.
  Ik ontvang een factuur wegens een niet-nagekomen logopedie afspraak volgens wegblijftarief € 40,53. Deze factuur wordt naar het eerder door mij opgegeven e-mail adres verzonden. Deze factuur is voor mijn eigen rekening en betaal ik bij de eerstvolgende behandelsessie, contant en met gepast geld. Als ik deze factuur niet in één keer kan voldoen, dan is er de mogelijkheid gebruik te maken van een betalingsregeling, waarbij ik in wekelijkse termijnen het verschuldigde bedrag aflos. Ik informeer bij de behandelend kinderlogopedist of logopedist daarnaar.