Verhinderingsformulier - Logopedie Klaver 4

1 Stap 1

2 Stap 2

3 Stap 3

Uw gegevens worden via een beveiligde verbinding verzonden.
Enkele invulvelden hebben een rood sterretje *. Deze invulvelden met rood * zijn verplicht om in te vullen.
Uw voornaam en achternaam*
Vul uw eigen voornaam en achternaam in
Uw relatie tot degene voor wie u een verhindering voor een logopedie afspraak doorgeeft, is*
- Ik ben het zelf die logopedie krijgt.
- Ik ben moeder van degene die logopedie krijgt.
- Ik ben vader van degene die logopedie krijgt.
- Ik ben voogd van degene die logopedie krijgt.
- Ik ben opa of oma van degene die logopedie krijgt.
- Ik ben leerkracht of intern begeleider van degene die logopedie krijgt.
- Ik ben dochter of zoon van degene die logopedie krijgt.
- Ik ben broer of zus van degene die logopedie krijgt.
Mobiel telefoonnummer*
Vul uw eigen mobiele telefoonnummer in, waarop u bereikbaar bent
Telefoonnummer
Vul uw telefoonnummer in, waarop u bereikbaar bent.
Voornaam en achternaam van degene die voor een logopedie afspraak is verhinderd*
Vul de voornaam en achternaam in van degene die voor een logopedie afspraak is verhinderd.
Vul ‘idem’ in, indien de voornaam en achternaam hetzelfde is als de voornaam en achternaam die u hierboven bij deze stap heeft ingevuld.
Mobiel telefoonnummer
Vul het mobiele telefoonnummer in, waarop degene die voor een logopedie afspraak is verhinderd of diens ouder(s)/verzorger(s)/wettelijke vertegenwoordiger, bereikbaar zijn.
Vul ‘idem’ in, indien dit mobiele telefoonnummer hetzelfde is als het mobiele telefoonnummer dat u hierboven bij deze stap heeft ingevuld.
Telefoonnummer
Vul het telefoonnummer in, waarop degene die voor een logopedie afspraak is verhinderd of diens ouder(s)/verzorger(s)/wettelijke vertegenwoordiger, bereikbaar zijn.
Vul ‘idem’ in, indien dit telefoonnummer hetzelfde is als het telefoonnummer dat bij stap 1 is ingevuld.
E-mailadres*
Vul het e-mail adres in waarop inkomende e-mails vaak worden gelezen door degene die voor een logopedie afspraak is verhinderd of diens ouder(s)/verzorger(s)/wettelijke vertegenwoordiger.

Datum van de logopedie afspraak die verhinderd is.*
Vul de datum van de logopedie afspraak die verhinderd is in, door een klik op de kalender, selecteer daar eerst de maand, dan het jaar en tot slot de datum.
Daarna verschijnt automatisch de gekozen datum, maand en jaar in het invulveld.
Weet u de datum van de logopedie afspraak niet meer (precies)?
Raadpleeg voor de datum van de afspraak die verhinderd is, de afsprakenkaart, oefenmap of het memoblaadje dat u van uw kinderlogopedist of logopedist heeft gekregen.
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Tijdstip van de logopedie afspraak die verhinderd is*
Vul het tijdstip in van de logopedie afspraak die is verhinderd.
Weet u het tijdstip van de logopedie afspraak niet meer (precies)? Raadpleeg voor de tijdstip van de afspraak die verhinderd is, de afsprakenkaart, oefenmap of het memoblaadje dat u van uw kinderlogopedist of logopedist heeft gekregen.
Naam behandelend kinderlogopedist of logopedist
Vul de naam van de behandelend kinderlogopedist of logopedist van de logopedie afspraak.
Weet u de naam van de behandelend kinderlogopedist of logopedist niet meer (precies)?
Raadpleeg op de website waar u nu in bent (www.logopedieklaver4.nl), de kop “Logopedisten” voor de foto’s + namen van kinderlogopedisten en logopedisten.
Wat is de plaats van de logopedie afspraak ?*
- Maasland
- Maassluis
- Maasdijk
- Schipluiden
- Den Hoorn
- Delft
Welke datum is de datum van verzending van dit ingevulde verhinderingsformulier?*
Vul de datum in van verzending van dit ingevulde verhinderingsformulier door een klik op de kalender, selecteer daar eerst de maand, dan het jaar en tot slot de datum.
Daarna verschijnt automatisch de gekozen datum, maand en jaar in het invulveld.
Datum, dag en het tijdstip van verzending van een ingevuld verhinderingsformulier is eventueel door ons in de software na te gaan.
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Welke tijdstip is het tijdstip van verzending van dit ingevulde verhinderingsformulier?*
Vul het tijdstip in van verzending van dit ingevulde verhinderingsformulier.
Datum, dag en het tijdstip van verzending van een ingevuld verhinderingsformulier is eventueel door ons in de software na te gaan.
Is de verhindering minimaal 24 uur of langer van te voren doorgegeven?*
Is het bij het verzenden van het ingevulde verhinderingsformulier, minimaal 24 uur of langer van te voren ten opzichte van het tijdstip van de logopedie afspraak?
Datum, dag en het tijdstip van verzending van een ingevuld verhinderingsformulier is door ons in de software na te gaan.
- Ja, het is 24 uur of langer van te voren ten opzichte van het tijdstip van de logopedie afspraak.
- Nee, het is minder dan 24 uur van te voren ten opzichte van het tijdstip van de logopedie afspraak.
- Het is op dit moment later dan het tijdstip van de logopedie afspraak.

Ik laat de afspraak*
- doorgaan met online logopedie, dat is logopedie op afstand door internet-/telelogopedie via het beeldscherm van mijn computer, tablet of smartphone, met of zonder mijn kind erbij.
  Internet-/telelogopedie wordt gedurende de Corona pandemie door alle zorgverzekeraars vergoed.
  Ik ben op het tijdstip van de afspraak online op Skype.
  Mijn Skype-naam vul ik hieronder, bij de laatste vraag op het scherm, in.
  Of ik ben op het tijdstip van de afspraak online voor WhatsApp Video.
  Mijn mobiele telefoonummer voor WhatsApp Video vul ik hieronder, bij de laatste vraag op dit scherm, in.
- niet doorgaan. Ik wil de logopedie afspraak voor de zekerheid verzetten, want ik vermoed dat ik/mijn kind misschien ziek wordt.
  Ik neem op de dag van de logopedie afspraak contact op als ik merk dat ik/mijn kind tóch op de logopedie afspraak kan verschijnen.
  Neem ik geen contact op, dan verzoek ik de behandelend kinderlogopedist of logopedist contact met mij op te nemen, voor het maken van een nieuwe afspraak.
- niet doorgaan. De logopedie afspraak valt iedere week op dezelfde dag en hetzelfde tijdstip. Ik wil de logopedie afspraak verzetten naar de komende week dezelfde dag en hetzelfde tijdstip. De behandelend logopedist neemt telefonisch, via voicemail of e-mail ALLEEN contact met mij op, als deze nieuwe afspraak de praktijk niet schikt. Ik hou mijn telefoon, voicemail en binnenkomende e-mail daarvoor in de gaten. Hoor ik telefonisch, via voicemail of de e-mail niets, dan ben/is/zijn ik/mijn kind/wij komende week dezelfde dag hetzelfde tijdstip aanwezig.
- niet doorgaan. Ik wil de logopedie afspraak verzetten.
  Ik verzoek de behandelend kinderlogopedist of logopedist contact met mij hierover op te nemen.
Mijn Skype-naam
Vul hier uw Skype-naam in
Mijn mobiele telefoonnummer voor WhatsApp Video
Vul hier uw mobiele telefoonnummer voor WhatsApp Video in
Ik laat de afspraak*
- doorgaan met online logopedie, dat is logopedie op afstand door internet-/telelogopedie via het beeldscherm van mijn computer, tablet of smartphone, met of zonder mijn kind erbij.
  Internet-/telelogopedie wordt gedurende de Corona pandemie door alle zorgverzekeraars vergoed.
  Ik ben op het tijdstip van de afspraak online op Skype.
  Mijn Skype-naam vul ik hieronder, bij de laatste vraag op het scherm, in.
  Of ik ben op het tijdstip van de afspraak online voor WhatsApp Video.
  Mijn mobiele telefoonummer voor WhatsApp Video vul ik hieronder, bij de laatste vraag op dit scherm, in.
- doorgaan: mijn kind verschijnt met mij/de andere ouder/voogd/iemand die mij vertegenwoordigt (bijv. oma).
- doorgaan: ik verschijn zélf zónder kind/de andere ouder/voogd/iemand die mij vertegenwoordigt (bijv. oma) verschijnt zónder kind.
- niet doorgaan. Ik kan de logopedie afspraak NIET door laten gaan. Online logopedie, dat is logopedie op afstand door internet-/telelogopedie via het beeldscherm mijn computer, tablet of smartphone, met of zonder kind erbij,
  is voor mij/ons GEEN mogelijkheid én ik/NIEMAND van ons kan op de logopedie afspraak verschijnen.
  Ik weet dat als er géén behandeling is geweest, de zorgverzekering ook géén behandeling kan vergoeden en dat deze niet bekostigd wordt door Kinderlogopedie & Logopedie Klaver 4.
  Ik ontvang een factuur wegens een niet-nagekomen logopedie afspraak volgens wegblijftarief € 40,53.
  Deze factuur wordt naar het eerder door mij opgegeven e-mail adres verzonden. Deze factuur is voor mijn eigen rekening en betaal ik bij de eerstvolgende behandelsessie middels digitale betaling (mobiel bankieren) of contante betaling met gepast geld bij de behandelend logopedist.
  Als ik deze factuur niet in één keer kan voldoen, dan is er de mogelijkheid gebruik te maken van een betalingsregeling.
  Hierbij kan ik in wekelijkse termijnen het verschuldigde bedrag aflossen.
  Ik kan bij de behandelend kinderlogopedist of logopedist hiernaar informeren.
Mijn Skype-naam
Vul hier uw Skype-naam in
Mijn mobiele telefoonnummer voor WhatsApp Video
Vul hier uw mobiele telefoonnummer voor WhatsApp Video in
Ik weet*
- dat als er géén behandeling is geweest, de zorgverzekering ook géén behandeling kan vergoeden en dat deze niet bekostigd wordt door Kinderlogopedie & Logopedie Klaver 4.
  Ik ontvang een factuur wegens een niet-nagekomen logopedie afspraak volgens wegblijftarief € 40,53. Deze factuur wordt naar het eerder door mij opgegeven e-mail adres verzonden. Deze factuur is voor mijn eigen rekening en betaal ik bij de eerstvolgende behandelsessie middels digitale betaling (mobiel bankieren) of contante betaling met gepast geld bij de behandelend logopedist. Als ik deze factuur niet in één keer kan voldoen, dan is er de mogelijkheid gebruik te maken van een betalingsregeling, waarbij ik in wekelijkse termijnen het verschuldigde bedrag aflos. Ik informeer bij de behandelend kinderlogopedist of logopedist daarnaar.

Contracten met alle zorgverzekeraars. Online Kinderlogopedie & online Logopedie is gratis!

Contracten met alle zorgverzekeraars. Online Kinderlogopedie & online Logopedie is gratis!