Aanmeldformulier - Logopedie Klaver 4

1 Stap 1

2 Stap 2

3 Stap 3

4 Stap 4

5 Stap 5

6 Stap 6

7 Stap 7

8 Stap 8

Adres*
Vul het adres in van degene die wordt aangemeld/zich aanmeldt voor kinderlogopedie of logopedie.
Postcode*
Vul de postcode in van degene die wordt aangemeld/zich aanmeldt voor kinderlogopedie of logopedie.
Woonplaats*
Vul de woonplaats in van degene die wordt aangemeld/zich aanmeldt voor kinderlogopedie of logopedie.
Telefoonnummer mobiel*
Vul het mobiele telefoonnummer in waarop degene die wordt aangemeld/zich aanmeldt voor logopedie of diens ouder(s)/verzorger(s)/wettelijke vertegenwoordiger, bereikbaar zijn.
Vul ‘idem’ in, indien dit mobiele telefoonnummer hetzelfde is als het mobiele telefoonnummer dat bij stap 1 is ingevuld.
Telefoonnummer vast
Vul het vaste telefoonnummer in waarop degene die wordt aangemeld/zich aanmeldt voor logopedie of diens ouder(s)/verzorger(s)/wettelijke vertegenwoordiger, bereikbaar zijn.
Vul ‘idem’ in, indien dit telefoonnummer hetzelfde is als het telefoonnummer dat bij stap 1 is ingevuld.
E-mailadres*
Vul het e-mail adres in waarop inkomende e-mails vaak worden gelezen door degene die wordt aangemeld/zich aanmeldt voor logopedie of diens ouder(s)/verzorger(s)/ wettelijke vertegenwoordiger.
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Eerder geweest?*
Heeft degene die wordt aangemeld/zich aanmeldt voor logopedie, eerder logopedie voor hetzelfde of wat anders bij Kinderlogopedie & Logopedie Klaver 4 gekregen?
- Ja
- Nee
Elders logopedie?*
Volgt degene die wordt aangemeld/zich aanmeldt voor logopedie momenteel elders logopedie? Zo nee, vul dan "nee" in. Zo ja, bij wie en waar?
Ander gezinslid eerder geweest?*
Heeft een ander gezinslid eerder of logopedie bij Kinderlogopedie & Logopedie Klaver 4 gekregen?
- Ja
- Nee

Als de logopedie voor uw baby of kind is, houd dan rekening met de aanwezigheidsverplichting voor de ouder(s)/verzorger(s) of een vertegenwoordiger van ouder(s)/verzorger(s) bij
- iedere logopedie afspraak in een praktijkvestiging
- logopedie afspraken op school en andere behandellocaties
- online logopedie, dat is logopedie op afstand door internet-/telelogopedie op het beeldscherm van uw computer, notebook, tablet of smartphone, via een beveiligde verbinding (ClickDoc).
- aan huis/thuisbehandeling
Wel beschikbaar*
Met opgave van méérdere dagen, tijden en behandelocaties op welke logopedie voor u uitkomt, bent u meestal sneller aan de beurt dan met opgave van bijvoorbeeld maar één dag, één tijdstip en één behandellocatie.
Wij raden u daarom aan om meerdere dagen, tijden en behandelbehandellocaties, dat logopedie voor u uitkomt, hieronder op te geven.
Niet beschikbaar*
Met opgave van méérdere dagen, tijden en behandelocaties op welke logopedie voor u uitkomt, bent u meestal sneller aan de beurt dan met opgave van bijvoorbeeld maar één dag, één tijdstip en één behandellocatie.
Wij raden u daarom aan om meerdere dagen, tijden en behandelbehandellocaties, dat logopedie voor u uitkomt, hieronder op te geven.
Online kinderlogopedische en logopedische behandeling
is kinderlogopedie of logopedie op afstand (internet-/telelogopedie) via het beeldscherm van uw computer, notebook, tablet of smartphone middels een beveiligde videoverbinding (ClickDoc)
Online kinderlogopedie en logopedie bij Kinderlogopedie & Logopedie Klaver 4 wordt door alle zorgverzekeraars vergoed.

Voor incidenteel of regelmatig online logopedie is alleen maar nodig dat u
- een werkende internetverbinding heeft, controleer deze. Uw apparaat met snoer en stekker verbonden aan het stroomnet en bedraad indernet, geven de beste verbinding, beeld- en geluidskwaliteit.
- op de datum, dag en het tijdstip van de afspraak 5 tot 10 minuten tevoren gereed bent voor online logopedie, zodat u in die tijd
- de internet-, de beeld- en geluidskwaliteit in ClickDoc kunt controleren en in uw apparaat zo nodig nog kunt aanpassen;
- uw e-mail adres en mobiele telefoonnummer bij het invulveld hieronder invult. De behandelend kinderlogopedist of logopedist kan daarmee een link met inlogcode (ClickDoc) naar u toe sturen.
Online logopedie werkt eenvoudig zo dat u
- bij voorkeur de eerste sessies naar een praktijkvestiging, school of andere behandellocaties in de regio waar Kinderlogopedie & Logopedie Klaver 4 zitting houdt, komt
- bij vervolg sessies zijn de afspraken bij voorkeur steeds dat de ene behandelsessie via online logopedie gaat en de volgende behandelsessie in een praktijkvestiging, school of andere behandellocatie van Kinderlogopedie & Logopedie Klaver 4. En zo afwisselend verder.
Maak een keuze*
- Ja, incidenteel of regelmatig online logopedie, dat is logopedie op afstand (internet-/telelogopedie) via het beeldscherm van mijn computer, notebook, tablet, of smartphone, middels een beveiligde videoverbinding, is gewenst.
  Ik vul voor dit doel mijn e-mail adres en mobiele telefoonnummer hieronder bij de volgende vraag in.
  De behandeld kinderlogopedist of logopedist kan daarmee een link met inlogcode (ClickDoc) per e-mail of SMS naar mij toe sturen.
- Nee, incidenteel of regelmatig online logopedie, dat is logopedie op afstand (internet-/telelogopedie) via het beeldscherm van mijn computer, notebook, tablet of smartphone is niet gewenst.
Vul voor de mogelijkheid van online kinderlogopedie en logopedie, uw e-mail adres en mobiele telefoonnummer in:
Is kinderlogopedische of logopedische behandeling bij u aan huis/thuis gewenst?

Behandelingen kinderlogopedie of logopedie aan huis/thuis worden bij aanwezigheid van een verwijsbrief niet ouder dan 2 maanden door een arts voor behandeling aan huis, door alle zorgverzekeraars bij ons vergoed. Kunt u of degene die wordt aangemeld/zich aanmeldt voor kinderlogopedie of logopedie, niet naar een praktijkvestiging, school of andere behandellocatie komen èn heeft u een verwijsbrief niet ouder dan 2 maanden van een arts voor behandeling aan huis, dan is behandeling aan huis/thuis mogelijk.
Maak een keuze
- Ja, kinderlogopedie of logopedie aan huis/thuis is nodig en een verwijsbrief niet ouder dan 2 maanden door arts voor behandeling aan huis is aanwezig.
- Nee, kinderlogopedie of logopedie aan huis/thuis is niet nodig en een verwijsbrief door arts voor behandeling aan huis is niet aanwezig.
- Misschien, is kinderlogopedie of logopedie aan huis/thuis nodig en een verwijsbrief niet ouder dan 2 maanden door arts voor behandeling aan huis wordt bij een arts aangevraagd.

Uw eventuele opmerkingen/aanvullingen:
Schrijf desgewenst uw opmerkingen/aanvullingen hieronder op.
Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden van Kinderlogopedie en Logopedie Klaver 4.*
Klik hier voor de Algemene Voorwaarden van Kinderlogopedie en Logopedie Klaver 4.
De Algemene Voorwaarden kunt u altijd terugvinden helemaal onderaan op onze website www.logopedieklaver4.nl
- Ja
Na ontvangst van uw aanmelding, ontvangt u een e-mail ter bevestiging van de binnenkomst van uw aanmelding waarin u ook een kopie van uw aanmelding terug kunt vinden. In deze e-mail wordt tevens het verdere verloop uitgelegd. Wij raden u aan deze te lezen.

Contracten met alle zorgverzekeraars.
Online Kinderlogopedie &
online Logopedie is gratis!

Contracten met alle zorgverzekeraars. Online Kinderlogopedie & online Logopedie is gratis!